100 RUNNER PER ALEPPO 2017



10/09/17 ore 11.10 - 26^ tappa AMBRA - SAN GUSME' KM 14,5

Coordinate partenza: Ambra, via del fossato, 6.

Coordinate arrivo: San Gusmè, via dei Fossi, 7 - area parcheggio fuori le mura.

Compilare il seguente modulo. I campi contrassegnati con * sono obbligatori.
Se si è iscritti ad altra tappa inserire Nome, Cognome, Codice Fiscale e Nazione di residenza per recuperare i propri dati.

Nazione di nascita*
Sesso*
Nazione di residenza*
Tesserato con una società sportiva*
In possesso di certificato medico valido per attività sportiva agonistica (Atletica Leggera)*
A richiesta e per un numero limitato di posti è disponibile un servizio navetta per il ritorno al punto di partenza. Sei interessato?*

ATTENZIONE: la presente iscrizione è ritenuta valida e definita solo alla ricezione del certificato medico in corso di validità (da inviare a centorunner@aclibresciane.it) e del bonifico di iscrizione di € 10,00 alle seguenti coordinate bancarie:

Banca del Territorio Lombardo agenzia di via Cremona, Brescia
Intestatario US ACLI Brescia
IBAN IT55W0873511206041000410301
Causale "100runnerperaleppo"
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